병원등록번호 환 자 성 명

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자

본인

성 명

연락처

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

신청인

성 명

환자와의 관계

주민등록번호

(외국인등록번호)

연락처

주 소

열람

및

사본

발급

범위

열람하고자하는

내용 및 사유

사본발급 받고자

하는 내용 및 사유

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(              )이 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

년        월         일

본인(또는 법정대리인)           (자필서명)

비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.