병원등록번호 환 자 성 명

의무기록 사본발급(열람) 신청서

환자

본인

성 명

연락처

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

신청인

성 명

환자와의 관계

주민등록번호

(외국인등록번호)

연락처

주 소

열람

및

사본

발급

범위

열람하고자하는

내용 및 사유

사본발급 받고자

하는 내용 및 사유

[      내            용        ]

□        외래차트      (초진기록지    ,전체)

□        입원차트       (초진지록지, 입퇴원기록지, 전체)

□       기타

[     사              유         ]

□        타병원      제출                       □      보험회사      제출              □    개인보관

□   기관제출             □기타

의료법 제 20조 1항에 규정에 의거하여  진료기록 사본 발급(열람)을 위와 같이     신청합니다.

년     월     일

신청인 (또는 법정대리인)             (자필서명)